El 1 de diciembre se conmemorará la lucha contra el SIDA y este antirretroviral cumplirá un semestre aprobado por la FDA. Los especialistas mexicanos temen que de convertirse en política pública, desaliente el uso del condón
Lo cierto es que Pablo es un tipo con mucho mejor aspecto y forma que aquellos quienes, según su propio desconocimiento, aseguran no ser portadores de VIH: 1.75 de estatura, cabello recortado entre lo militar y lo último de Robbie Williams; barba ligera, espaldas anchas y músculos hinchados; tanto, que en cualquier momento parece que reventarán las mangas de esa camiseta gris que lleva puesta debajo de un abrigo, también gris, más oscuro y peludo. Lo ha colgado en el respaldo de su silla.
Pensábamos que este café al borde de la Avenida de los Insurgentes debería vaciarse entre las seis y siete de la tarde de un sábado. Nos equivocamos.
Mientras ordenamos un par de descafeinados, Pablo me explica cuál es la diferencia entre un scort y un prostituto: “Vamos, sí puede ser como prostituto pero en un sentido más amplio, digamos que el servicio que ofrezco no sólo se reduce al sexo, que va en mis servicios obviamente, pero también, si el cliente lo pide, doy compañía por un rato, una noche, un par de días, o incluso vacaciones”.
Aparte, Pablo es instructor de yoga.
Hace dos años, ochos meses, casi tres años, dio positivo a la prueba de VIH.
LAS RAZONES DE PABLO: INDIVIDUALES
Pablo ha tenido sexo sin condón algo así como 10 años. Es uno de los hombres homosexuales que practican sexo bareback, o a pelo, como se conoce en el argot gay a la práctica de tener sexo anal entre hombres sin ningún tipo de protección. Pablo anuncia sus servicios en una página de Internet dedicada exclusivamente al bareback.
En México, dicha página debe tener casi 500 suscriptores.
“Hay una razón, como física, y es que soy alérgico al látex. Lo cual no es pretexto, porque hay condones que no son de látex; entonces no va por ahí. Creo que es una idea mental, psicológica, de tener la piel expuesta a todo lo que da. Una idea de estar conectado con la otra persona de forma más directa. No sé cómo aterrizarlo de una forma comprensible. Me gusta sin condón”, dice Pablo.
Pablo expresa que del total de sus relaciones, el 80 por ciento ocurre sin condón. Tiene que abrir un paquete de preservativos cuando el cliente lo pide, o alguien por el que siente atracción, sin transacción financiera, quiere usarlo.
Mayo fue un mes malo para Pablo: pocos clientes y algo de melancolía dieron sólo cinco acostones. Pero junio fue todo lo contrario: hubo varios clientes y el optimismo regresó. Encima, la calentura lo atacó como una feroz influenza, como una variante de influenza cachonda. Cuando esto le sucede, me cuenta, llega a tener hasta 50 relaciones sexuales con 50 hombres diferentes, entre clientes y tipos que le fascinan, con quienes se acuesta por puro placer. Sin muecas ni cachetes rojos lo confiesa: me encanta el sexo.
El mismo junio que Pablo experimentó hasta casi 50 aventuras sexuales, el gobierno de Estados Unidos, mediante la Dirección de Medicina y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), aprobó el uso del antiretroviral Truvada como un método para evitar la infección preexposición (PrEP en inglés) al VIH en personas seronegativas.
Por ahora, en México, sólo es prescrito en los hospitales del sector salud. Alicia Pineirua, doctora adscrita a Infectología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, especializada en los últimos dos años en investigaciones sobre nuevos avances en VIH, explica:
“Es un medicamento que puede utilizarse para prevenir la infección de VIH en personas que no tienen el virus, es decir, seronegativas, y que tienen exposiciones o relaciones sexuales con personas que son portadoras; es decir, seropositivas. En el contexto de infectología se conocen como parejas serodiscordantes: una pareja VIH positiva con una negativa, y la aprobación es justamente para esos grupos expuestos”.
UNA HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN
A las siete de la tarde, el ajetreo disminuye considerablemente en la entrada principal del Hospital Gea González, justo en el sur más típico de la Ciudad de México. Son pocas las personas que ocupan los asientos en lo que debe ser una primera sala de espera, la principal.
La doctora Alicia Pineirua atraviesa la caseta de vigilancia. Me reconoce. Le dice al policía que no hay problema con mi presencia, atravesamos un patio custodiado por un edificio cuya fachada de ladrillo rojo y estructuras metálicas art deco, permanecen casi intactos desde su origen, a finales de los 40, empezamos a subir escaleras y caminar por pasillos aún más silenciosos.
Y es justo en ese momento -la mayoría de las oficinas con muros de cristal tienen la puerta cerrada, y sólo se escuchan nuestros pasos y la presión de una que otra letra de un teclado de computadora- cuando Pineirua reflexiona: “La discusión, ahora que la FDA aprobó el uso de Truvada como prevención a personas seronegativas es: ¿A quién darle PrEP con Truvada?
“La aprobación de Truvada para prevenir la transmisión del VIH en aquellos individuos que no tienen la enfermedad y que están en mayor riesgo de adquirir el virus por transmisión sexual es un desarrollo importante, ya que provee una importante adición a nuestras herramientas para prevenir el VIH”, declaró el director del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas y Alergias del Instituto Nacional de Salud de EU, Anthony S. Fauci, poco después de la aprobación del medicamento.
La cuestión es: ¿Quiénes están en mayor riesgo?
Rafael Valdés Vázquez, subdirector de Epidemiología e Infectología del Hospital Manuel Gea González de la Ciudad de México, expone: “Los hombres que tienen sexo con hombres constituyen uno de los grupos de riesgo primordiales, pero hay otros. Hablando tan sólo de México, están los sexoservidores, independientemente de si son heterosexuales o no.
“Y a esta transición se vienen a agregar otros grupos de riesgo que ciertamente no se les ha puesto mucha atención como los grupos de migrantes, sobre todo a sus parejas. En los sitios a donde emigran hay conductas sexuales de muy alto riesgo y al regresar a México, infectan a sus parejas, y éstas a su vez pasan inadvertidas durante muchísimo tiempo”.
Por su parte, Alicia Pineirua, la experta en el mismo hospital, agrega: “Hay datos de algunos estudios que se han hecho aquí en México, a punto de salir publicados, principalmente bajo la coordinación del doctor Sergio Bautista que es un economista que trabaja en el Instituto Nacional de Salud Pública, especializado en estudios poblacionales con VIH, en los que se ha visto que las mujeres que tienen el virus tienden a tener este tipo de parejas sexuales. Uno da por hecho que tienen factores de riesgo fuera de la relación de pareja; es decir, que lo grave es que el factor de riesgo para ellas es la pareja estable. Y las parejas de esas mujeres han sido migrantes, policías, y gente que ha estado privada de la libertad”.
La especialista abunda: “Otro dato relevante es que en zonas rurales, o ciudades pequeñas del país, el grupo de mujeres con VIH se ha ido incrementado de forma muy considerable, sobre todo en los estados donde la migración de las parejas es más frecuente: Oaxaca, Michoacán y Guerrero. Y hay que tomar en cuenta que por este mismo entorno en el que viven esas mujeres es imposible pedir que la pareja use preservativo. Esas mujeres están sometidas a lo que el hombre dice, en una situación muy cultural y muy mexicana, y si queremos verlo más grave, es que muchas de ellas no se perciben en riesgo, y las que sí, no pueden hacer mucho”.
Y por si fuera poco, Rafael Valdez Vázquez, el otro especialista, habla de un nuevo grupo que empieza a aparecer en los escenarios: “Se trata del adulto mayor. Empezamos a detectar que es algo así como un efecto secundario de los medicamentos que mejoran el rendimiento sexual, como el Sildenafil. Puesto que al incrementar mucho su actividad sexual, entran en actividades sexuales de riesgo”.
-¿A que grupos darles Truvada? ¿Es un dilema ético? –le pregunto también a Andrea González, coordinadora de la oficina principal de la Clínica de Especialidades Condesa.
-Desde luego, yo te diría que lo primero que habría que ver es una política de costos. Porque Truvada se paga mucho más caro que otros países similares al nuestro. Tan solo un ejemplo: Brasil compra Truvada a un costo mucho, pero mucho menor, que México. Igual Argentina
El imperativo del Estado, según yo, es prevenir nuevas infecciones. ¿De plano nos tenemos que meter en la discusión de si está bien o mal que las personas tengan determinado número de parejas? Se me hace una discusión falsa y moralista. La evidencia científica nos dice que los cambios de comportamiento no tienen efectividad. Yo les pregunto: ¿Sale muy caro evitar la infección de una mujer transgénero? ¿Qué es caro? ¿Es caro para ellas porque valen menos? ¿Menos que quién? ¿Sostener un paciente de diabetes no es caro? Claro, el paciente no contrajo la diabetes mediante relaciones sexuales.
Estoy de acuerdo que debería de ser una prevención combinada, y debemos insistir con el uso del condón porque es la manera más eficiente de prevenir el VIH. Tampoco estoy diciendo que le vamos a dar Truvada a todas las personas negativas de VIH del país.
Pasa que tenemos herramientas nuevas, y no hay una discusión sobre prevención, en términos de cómo está ahora en el mundo. Prevenir nuevas infecciones utilizando no sólo el condón, sino con los antiretrovirales. No usarlos, eso si me parece un problema ético.
PERO, ¿ES UNA BUENA O MALA NOTICIA?
Actualmente Pablo toma una sola dosis diaria de Atripla, antiretroviral compuesto por Efavirenz y Truvada; esta última, fórmula hecha a base de Emtricitabina y Tenofovir.
El VIH no es como en esas películas del tipo Filadelfia con Tom Hanks, en la que los pacientes tenían que tomar cocteles de varias pastillas, varias veces al día y encima con convulsos y dolorosos efectos secundarios, piensa Pablo.
Aunque admite que después de la ingesta de Atripla, siente un fuerte mareo que le dura al menos 10 minutos. De plano tiene que dormirse y por eso la dosis la toma en la noche.
Así como cualquier medicamento, el Truvada tiene efectos secundarios. Rafael Valdez, el subdirector de Epidemiología e Infectología del Hospital Manuel Gea González, enfatiza que este antiretroviral no está exento de reacciones idiosincráticas; es decir, no se sabe cómo puede reaccionar en distintas personas.
Los efectos secundarios más vistos en el Truvada son afecciones al riñón, provocadas, sobre todo, por el componente Tenofovir.
La función de Truvada como profiláctico preexposición es inhibir la replicación viral. Un nivel adecuado y constante de este fármaco impide que el virus tenga replicación más allá de la mucosa genital, anal o donde se pudiera generar la infección.
Y es que una vez que el virus logra romper, por imaginarlo gráficamente, la barrera del sitio local (mucosa genital, anal, etc), su propagación incluso a sitios que los especialistas llaman “reservorios” -de donde es muy difícil sacarlo- es bastante rápida, por lo que aquí entra en acción el Truvada.
“El virus entra, la infección ocurre, lo que hace el Truvada de alguna manera es que elimina los virus antes de que se puedan afianzar adentro de una célula, y mantenerse y perpetuarse. Evita que se instale”, explica Rafael Valdez Vázquez.
Sin embargo, tanto para este médico como para Pineirua, el anuncio de la FDA debe tomarse con extremo cuidado. En la opinión de ambos, si bien el porcentaje de prevención y éxito demostrado a través de los estudios es bastante alto, hay muchos factores que determinan el éxito de la estrategia, y destacan cuatro aspectos fundamentales que deben considerarse si se empieza a utilizar el medicamento como prevención PrEP al VIH:
Una muy importante es que el paciente negativo sea disciplinado con el tratamiento, de hecho, en caso de que se prescribiera como preexposición, el rigor es exactamente como si fuera positivo al VIH.
Cualquier descuido puede causar la infección y aún más importante, la resistencia al medicamento, por lo que se puede dar el caso de que al resultar positivo y la persona tenga que entrar a tratamiento antiretroviral, el Truvada no tenga efecto.
“De hecho, estudios que arrojaron resultados no exitosos en cuanto al Truvada preexposición en personas negativas, describen de forma muy sustentada en que se debió a que no hubo un apego estricto al medicamento, y uno de esos estudios, indicó que fue el grupo de las mujeres en el que no funcionó en PrEP. Las mujeres no tomaban el medicamento”, explica Alicia Pineirua.
El segundo: antes de usar el Truvada, pre exposición en personas negativas, es indispensable saber el estado serológico de ambas. En México esto es una realidad de por sí complicada. Tan sólo el Centro Nacional para la Prevención y el Control del SIDA, CENSIDA indica, a través del reporte “Vigilancia epidemiológica de casos de VIH/SIDA en México, Registro Nacional de casos de SIDA. Actualización al 30 de junio de 2012″, que por cada cien mil mexicanos hay 24 infectados de VIH que no lo saben. Y hay que pensar en la potencialidad de que estos 24 estén infectando sin saberlo.
Tercero: el costo de los medicamentos. Actualmente Truvada se prescribe de forma gratuita en los servicios de salud pública de México, como por ejemplo, dentro del Seguro Popular. En farmacias su costo es de entre tres mil y cuatro mil pesos por caja.
Cuarto: el Truvada como preexposición no previene de contraer otras enfermedades de transmisión sexual. Y en esto coincide Adolfo Martínez, médico general a cargo de la Fundación Mexicana de la Lucha Contra el Sida: “La profilaxis preexposición puede dar una falsa sensación de seguridad, ¡Ah! Ya no puedo usar condón porque ya no me puedo infectar de VIH! Pero pueden agarrar sífilis, que aquí en la fundación estamos detectando muchísimo, lo mismo que gonorrea; ambas pueden complicarse con cáncer cérvicouterino. Creo que el usuario puede bajar la guardia y no protegerse. Independientemente de que lo apruebe la FDA o no, la gente ya está usando el Truvada como PrEP”.
EL DEBATE POSIBLE
Hace dos años y ocho meses que Pablo se enteró de su estado de VIH positivo, de inmediato entró a tratamiento antiretroviral y lo hizo en la Clínica de Especialidades Condesa, cuyos servicios son gratuitos. Está en General Benjamín Hill, de la Colonia Condesa, en la Ciudad de México.
Pablo descansa la taza sobre el cráter del platito también garigoleado, debemos ir por la tercera y damos gracias de que haya sido descafeinado. Ensancha los ojos como si hubiera reconocido a un viejo amigo que no veía desde la infancia, no obstante, me ve a mí y dice: “Ahora que lo pienso, noto que los pacientes, en la Clínica Condesa, están aumentando. Por ejemplo, de cuando mis primeras consultas, mis primeras tomas de sangre, tenía que esperar 40 minutos. Al día de hoy, estoy tardando dos horas y media”.
La oficina principal de la Clínica de Especialidades Condesa se ubica en la esquina sur de la planta alta. Su coordinadora, Andrea González, se ve atareada con trámites burocráticos. Viene cambio de administración, y esto de momento no son tan buenas noticias; algo bien sabido es que en México, los cambios con los nuevos gobiernos, en vez de continuidad, casi siempre son renovaciones que parten de innecesarios puntos ceros. Esperemos que no sea el caso.
Pero Andrea González pone un punto que a lo largo de esta historia nadie parece haber olfateado: en México la noticia de la aprobación por parte de FDA del Truvada como profiláctico preexposición ha pasado casi inadvertido:
“Mi opinión es que hay poco valor, en México, para el tema de evitar nuevas infecciones. Toda la discusión esta puesta en la parte de la sociedad civil, o sobre el tratamiento a las personas que viven con VIH, pero hay poca presión sobre el tema de evitar nuevas infecciones. Y es muy triste”.
La coordinadora del programa de SIDA de la Ciudad de México opina que la de Truvada es una buena noticia: “Pero en México, pareciera que hay una negativa a discutir las nuevas evidencias. La buena noticia del PrEP es que tienes un recurso para proteger poblaciones de muy alto riesgo, hasta en un 50 y 80 por ciento a través del uso de Truvada, y creo que en el caso de México y en una población concentrada, esta medida es muy útil en algunas poblaciones y menciono tan sólo tres: mujeres transgénero (sobre todo aquellas trabajadoras sexuales en las que también están expuestas a violencia, y las que se encuentran en reclusorios varoniles), ahí todavía hay un gran porcentaje de personas negativas; mujeres negativas con parejas masculinas positivas, y trabajadores sexuales hombres; de estos, al menos los registros que tenemos aquí en la clínica, el 70 por ciento es negativo, ¿no valdría la pena mantenerlos negativos? ¿O seguimos esperando a que se infecten?”.
Inevitablemente, es justo en este punto, cuando ya no sólo es un problema de salud pública, y mucha gente pensará: ¿Cómo con mis impuestos voy a pagar para que prostitutos y transexuales no se infecten? Esto lo digo porque lo escuché de unos colegas gays, cuando puse el tema sobre la mesa, en un bar donde las cervezas cuestan cincuenta pesos.
Me preguntaron de inmediato: ¿Y no costaría una fortuna?
CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE
De momento, el Truvada como método preexposición al VIH sólo se encuentra en estado de aprobación por parte de la FDA. En ninguna parte del mundo se ha aplicado como parte de un esquema de política de salud pública.
El primero de diciembre, un nuevo Presidente se hará cargo del rumbo de este país. ¿Cuál será su posición al respecto? ¿Será una prioridad? ¿Apostará por enfrentar las nuevas evidencias científicas? ¿Pesarán más las convicciones, acaso conservadoras?
Para Andrea González, coordinadora del sistema de VIH SIDA de la Ciudad e México, el tema de Truvada tiene que empezar a discutirse en las altas esferas políticas, aquellas que tendrán en sus manos los presupuestos destinados a VIH en México, para prevenir nuevas infecciones en grupos específicos.
Sin embargo, en opinión de Rafael Valdez Vázquez subdirector de Epidemiología e Infectología del Hospital Gea González de la Ciudad de México, “la profilaxis preexposición no te exime del uso del condón. No es una o la otra, En cualquier escenario: son las dos. Y quisiera recalcar, como mensaje clave, que la mejor estrategia para el control de una enfermedad que no se puede erradicar en este momento, es detectar el mayor número de casos y meterlos en control virológico”.
Valdez Vázquez dice que todos, absolutamente todos, estamos expuestos a contraer VIH desde el momento en que se empieza la actividad sexual. La prueba de VIH debería ser tan rutinaria como el de azúcar en la sangre. Después de todo, el condón aún representa una seguridad de 97 por ciento, según este especialista.
¿EL CONDÓN ESTÁ EN LA MEMORIA?
Sin embargo, algo pasa con las campañas de prevención que no están funcionando.
Mientras pagamos los cafés, le pregunto a Pablo si recuerda alguna campaña de radio o televisión sobre sexo seguro: “Había un comercial, una animación con figuras como la de los baños públicos, que señalan hombres o mujeres, que decía algo como: si usas condón, tienes menos posibilidades de terminar embarazada o en un hospital, algo así, pero como que ya no la veo. Y sé que sonará egoísta pero yo diría que los jóvenes, bugas y gays, deben usar condón. No sé, ya somos muchos infectados y me da miedo pensar en que se vayan a acabar los medicamentos como los que tomo”, dice Pablo.
Me dice que de momento, sigue con la idea de tener sexo sin protección. Recientemente ha descubierto cierto placer en el riesgo: “Al menos, por lo que veo en mis clientes, los hombres que contacto en la página donde me anuncio, la bareback, estamos teniendo sexo a pelo, porque ya no vemos gente que se muera de SIDA, y de esa forma tan demacrada y devastadora, como sucedía en los 80. O sigue pasando, pero no es tan dramático como lo era antes”, dice Pablo. “Parece que hoy existe la percepción de que el VIH es menos peligroso que la diabetes porque, actualmente con el tratamiento antiretroviral que se ha reducido casi en la mayoría de los casos a una toma al día, no como hace 25 años que el paciente con VIH tenía que cargar con un montón de pastillas porque tenían que tomar una cada cinco minutos. Pero es una percepción muy relativa, no puede tomarse el VIH a la ligera”, reflexiona Adolfo Martínez, médico general a cargo de la Fundación Mexicana de la Lucha Contra el SIDA.
Pablo tiene que irse. Lo espera un cliente. Nos despedimos. Mientras lo veo desaparecer entre los pasillos de Electrónica y gadgets, no dejo de pensar si Pablo es uno de esos pacientes que pueden percibirse confusamente como caros, como las mujeres transgénero a las que se refiere Andrea González, ¿las personas valemos más o menos por nuestras conductas sexuales, y lo que éstas puedan desatar en el escarnio público?
