Después de casi tres meses de diarrea, fiebres, antibióticos cada vez más costosos y menos eficientes, además de una dolorosa herpes, Roberto tuvo que regresar una vez más al médico, ahora con una punzada en el estómago que ya anticipaba el peor de los diagnósticos. Esa suerte de sentencia es a lo que más le temen los hombres homosexuales: “Somos temerarios y creemos que nunca nada nos va a pasar; y si a eso le sumas que la mayoría de los hombres homosexuales somos muy sexuales, pues esto añade peligro… esa es la verdad, negarlo se me hace hipócrita”, pues el riesgo es mayor, comenta Roberto.
Para cuando Roberto llegó con el doctor ya pesaba menos de 50 kilogramos, siendo un hombre de 1.80 metros de estatura. Ante la diarrea incontrolable, sudoración y el herpes que complicaba más el cuadro, no hubo más opción que hacer análisis de sangre; directo a la prueba ELISA, aquella cuyos reactivos detecta si se es portador de VIH Positivo.
Lamentablemente la tortura no acaba ahí. De dar seropositivo en la prueba de ELISA hay que, obligatoriamente, hacer el examen de Western Blot para corroborar el fallo. Positivo.
Roberto requería de hospitalización inmediata. Pero había un problema: no contaba con ningún tipo de servicio de protección médica.
“En México tenemos un muy serio problema de detección tardía y no sólo eso: hay pacientes que se detectan con VIH que al estar asintomáticos se van y no entran a tratamiento. Y cuándo vuelven es porque requieren hospitalización inmediata por Sida…”, explica Andrea González, directora al frente de la Clínica Especializada Condesa, el primer espacio en México que desde el 2000 se especializa exclusivamente en el tratamiento ambulatorio (que no se requiere hospitalización) de personas con VIH: “Este fenómeno se ha vuelto más grave de lo que parece, el 55% de las personas que llegan a hospitalización por VIH habían sido detectadas oportunamente y 45% son detecciones tardías”, especifica González.
Por aquel entonces (hace tres años aproximadamente), Roberto trabajaba bajo la modalidad de freelance (sin contrato y por ende sin prestaciones laborales) para una agencia de relaciones públicas, por lo que se vio en la necesidad de hacer una malabar burocrático para poder ingresar a un servicio de seguro médico: decirle a su hermana –de profesión contadora– que a su vez le pidiera a un amigo suyo que inscribiera a Roberto dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) como su empleado, y que Roberto pagara de su bolsillo la cuota patronal. Sólo así pudo tener acceso a la sala de urgencias y salvar su vida, al comenzar cuanto antes un tratamiento antirretroviral.
Sin tiempo o paciencia para sospecharlo, Roberto se enfrentaba lentamente a un sistema de salud mexicano que si bien ha conseguido significativos logros en materia de VIH, actualmente enfrenta serios problemas de desacuerdos en los modelos de atención médica y prevención, altos costos en antirretrovirales, una (aunque suene obsoleto) incomprensión y rechazo a los pacientes portadores de VIH incluso por parte del mismo cuerpo médico y una laberíntica, abrumadora, fatigante burocracia, que de no atenderse casi de inmediato, podría convertirse en un cuello de botella, cuyas principales víctimas serían los portadores de VIH y sus respectivos tratamientos.
DE DÓNDE ESCOGER
Roberto, con 43 años, pertenece a la población de 225 mil personas viviendo con VIH en todo México, esto de acuerdo con datos registrados del Centro Nacional para la Prevención y Control de VIH/Sida. De 1983 a junio de 2011 se han registrado 123 mil 162 hombres con Sida, mientras que el caso femenino se reportan 26 mil 721 casos; esto significa que la población masculina representa 82% de los casos ya desarrollados. El total de pacientes con VIH en México es de 149 mil 883 casos diagnosticados y desarrollados.
Muchos pacientes que presienten pueden ser portadores de VIH o tienen el diagnóstico confirmado y cuentan con protección médica pública, temen ir a sus propias instituciones correspondientes por miedo a la incomprensión, al trato discriminatorio que puedan recibir por parte del cuerpo médico e incluso al maltrato o el rechazo.
Por ejemplo, Juan, de 38 años, se enteró que era portador de VIH cuando fue internado en una clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Estado de México por una intervención quirúrgica relacionada con la vesícula. En los exámenes pre operatorios fue donde apareció el fallo positivo: “Llegó una trabajadora social y empezó a hacerme preguntas que en lo personal consideré idiotas, cosas como: ‘¿tienes relaciones sin condón?, ¿eres gay? Yo ya la veía venir, con tanto rodeo todo se vuelve más fastidioso y angustiante, pero bueno, a todo respondí que sí. Y con una naturalidad… idiota, me dice: ‘Ah, pues con razón tienes VIH’. ¿Y te digo algo? Yo más que por el trancazo de la noticia, estaba preocupado por lo que pensara mi mamá, que estaba ahí presente cuando me dieron el diagnóstico”, cuenta Juan.
“Lo que preferimos actualmente es que cada quién acuda a donde tiene derechohabiencia y si no es derechohabiente a donde se pueda afiliar, y voy a decir por qué”, explica José Antonio Isasola Licea, director general del Centro Nacional para la Prevención y Control de VIH/Sida, Censida:
“Los antirretrovirales se pagan con el Fideicomiso de Gastos Catastróficos, pero se da una preferencia a los que no cuentan con un servicio del tipo IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena, etcétera. Lo que sucedería si un asegurado se acerca a los servicios de Conasida, es que se estaría duplicando y se convertiría en una especie de subsidio de ese fideicomiso al IMSS, ISSSTE, Pemex, etcétera. Una persona que vive con VIH lo que necesita es atención integral, si vienen con nosotros sólo por los antirretrovirales pero no se afilian al Seguro Popular cómo último recurso por ejemplo, consideramos que no tendrá una atención necesaria. Preferimos que nuestros pacientes incluso acudan antes al Seguro Popular que a nosotros, pues de lo contrario le estaría quitando un recurso a los que no tienen ni eso. Quiero matizar: quienes vienen con nosotros nos les damos un portazo en la nariz, pero les explicamos que es mejor que vaya a dónde le toca o se afilie al Seguro Popular, y que si el servicio no es óptimo, pues que se queje para mejorar”.
Isasola Licea describe al Censida como la autoridad en materia del VIH dentro del gobierno federal de México. Entre sus principales funciones, según su director, está la de funcionar como una rectora, normativa, coordinadora de la respuesta nacional al problema del VIH. También tiene en sus manos la regulación de prestación de servicios a nivel estatal y ayuda a la gestión de recursos financieros, entre las que se encuentra la compra y entrega de antirretrovirales con recursos propios federales.
El director de Censida, José Antonio Isasola Licea, explica: “Nosotros coadyuvamos con las entidades federativas, más no sustituimos ni tenemos la obligación única de la prestación de tratamiento antirretroviral ni servicios de atención integral. Nosotros lo que hacemos es la guía de tratamiento recomendado, obligatorio por determinación del consejo de salubridad general. A partir de este año logramos consolidar lo que es la Guía de Práctica Clínica, que aunque no es obligatoria, sí es una prioridad”.
Censida existe desde 1986 cuando surgió como un comité formado con gente de la Dirección General de Epidemiología. En 1991 se separa de esta dirección, ya como una organización con identidad especializada, y es a partir de la administración de Vicente Fox que escinde sus actividades de la Secretaría de Salud e invita a otras instituciones, como la Secretaría de Educación Pública, para conjuntar estrategias como la de prevención, por ejemplo.
Y es que aunque muchos pacientes con VIH sean derechohabientes de alguna institución pública prefieren acercarse a los servicios conocidos como Capasits, Centros de Prevención y Atención de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual, dependientes directamente del Censida y que ofrece sólo servicios ambulatorios, sobre todo por la confianza del personal especializado. Actualmente atienden a casi 41 mil pacientes, que representan dos terceras partes de la población nacional portadores de VIH.
Quizás es por esto que Roberto descartó la opción de atenderse en un Capasit y entrar a urgencias del IMSS. Porque no sólo es una cuestión de preferencia o una sugerencia. Para acceder a los servicios de los Capasit hay que, forzosamente, iniciar los trámites de afiliación al Seguro Popular.
EL PRECIO DE LOS DESACUERDOS
De acuerdo con Censida, el tiempo promedio en desarrollar sintomatología de Sida, desde el momento de la infección, es de aproximadamente 10 años, la mitad desarrolla un poco antes de esa década y la otra mitad después.
Para la directora de la Clínica Especializada Condesa, ubicada en la Ciudad de México, Andrea González, existe una discusión actual que debe atenderse cuanto antes: ¿Cómo detectar el mayor número de personas portadoras de VIH en México y que éstas entren a tratamiento? Al parecer ya hay una carrera contra reloj. Censida reporta que deben existir alrededor de 60 mil personas que saben son portadoras de VIH, pero no se encuentran en los registros médicos.
“Yo estoy en contra de esa política actual de agotar toda posibilidad de seguridad médica antes de que se acerquen a un Capasit”, explica Andrea González: “Tu detectas a un paciente, que por estadística ya tiene altas probabilidades de que no regrese por tratamiento, y se va a perder, aunque lo hayas detectado positivo. Y lo que se le dice hoypor hoy es que tiene que demostrar, con papeles, que no tiene IMSS, ISSSTE, etcétera. Debe traer su CURP, acta de nacimiento, comprobante de domicilio y todo esto por triplicado, porque son tres trámites: el de la asignación de antirretrovirales, el de Seguro Popular y el de gratuidad de tratamientos. Genial, el paciente no quiere saber nada de VIH, se siente asintomático y se quiere ir, y esta política casi le dice que se vaya. Yo creo que está mal organizado”.
Actualmente, la Clínica Condesa (cuyo modelos de atención al paciente, según su directora, supone fue una suerte de inspiración para la creación de los Capasit, que actualmente se estiman en 60 centros en todo el país), pretende combatir estas barreras burocráticas:
“Si establecemos que tenemos como función detectar y que ingresen a tratamiento oportunamente antes de que tengan daños a la salud, tenemos que facilitar el acceso. Entonces, establecimos que el servicio que prestamos en la Condesa es universal, no nos importa y no les preguntamos si tienen en la Ciudad de México IMSS, ISSSTE, etcétera. Porque este programa de detección abierta no la tiene el IMSS, y yo creo que esa es la vocación de los programas de VIH. Nosotros le agregamos a este servicio los datos de la primera carga viral y cd4 (linfoncitos responsables de las respuestas inmunitarias en el cuerpo humano), pero para poder agregar estos datos al diagnóstico, no podemos utilizar el presupuesto federal porque no cumplimos sus criterios; por ejemplo, no les pedimos la carta de no derechohabiencia (otro requisito). Por lo tanto, eso lo pagamos con presupuesto del Distrito Federal. Para los servicios que ofrecemos sólo les pedimos una identificación oficial. Nuestro criterio es darle prioridad a la importancia de, tan rápido como sea posible, decirle al paciente que es negativo, y si da positivo también decirlo, además que tiene (por ejemplo) 204 cd4, y si no inicia tratamiento ya puede tener problemas”.
Para Andrea González, este modelo de atención tiene un impacto de costo beneficios inmediato: disminuye tanto daños a la salud como la transmisión del virus; es decir, reduce casos de nuevos infectados de VIH.
La Clínica Condesa ha resultado ser un caso de éxito, debido al personal especializado con el que cuenta, el trato al paciente y la simplificación en los trámites burocráticos pues, además, el personal administrativo de la clínica se encarga de afiliar a sus pacientes al Seguro Popular puesto que es obligatorio. Sin embargo, el éxito está al borde del colapso.
Desde finales de 2008, la Clínica Condesa ha registrado un incremento de 3 mil 500 a 7 mil pacientes actualmente, con un ingreso aproximado de 100 nuevos casos al mes. Y este número podría aumentar.
A pesar de las barreras burocráticas, como se refiere Andrea González a los trámites necesarios para acceder al tratamiento antirretroviral, la Clínica Condesa se encuentra a punto de arrancar un proyecto que consiste en hacer pruebas de VIH donde se otorguen la primera medición de carga viral y cd4 a manera universal; es decir, independientemente de si tengan abierto o no un expediente en la clínica. Esto con el fin de que se pueda saber a la brevedad en qué condición inmunológica y virológica se encuentran al momento de la detección y se puedan orientar mejor.
Si el proyecto tiene un impacto positivo, la clínica estima que el número podría aumentar a 200 ingresos de pacientes por mes.
“Tiene que haber una simplificación administrativa en el proceso que permita rendir cuentas, pero que facilite que los pacientes que han dado positivo al VIH lleguen al tratamiento. Lo que no puede ser es que importe más llenar trámites que sean absurdos y que se repitan, si ya tenemos un sistema SALVAR, ¿por qué no integrarlo al Seguro Popular? Hoy el Seguro Popular y SALVAR son universos distintos. Y si se piensa que es engorroso para los pacientes, lo es más para las instituciones. Imagina, tenemos 7 mil pacientes que aumentarán si el proyecto de condición inmunológica y virológica tiene éxito. El cuello de botella más fuerte no será la atención médica, sino la carga administrativa, porque el número de trámites que se tendrá que hacer con cada paciente es por demás voluminoso”, considera Andrea González.
La directora de la Clínica Condesa se refiere a SALVAR (Sistema de Administración Logística y de Vigilancias de Antirretrovirales) establecido por Censida como un monitoreo de estos medicamentos. A partir de una base de datos confidencial, paciente por paciente es rastreado en cuanto a sus prescripciones respecto al tratamiento de antirretrovirales.
“A muchos no les gusta el SALVAR porque tienen que capturar demasiados datos, pero sólo así podemos saber si se toma sus tratamiento adecuadamente, dónde vive, fechas de consulta, folios, etcétera”, considera el director de Censida, José Antonio Isasola Licea.
TRÁMITES PARA EL FUTURO
Actualmente, Roberto está mucho mejor, ha recuperado peso, hace ejercicio y a simple vista es un tipo del que podría pensarse su mayor problema es una ligera gastritis. También decidió dejar el IMSS para inscribirse en la Clínica Condesa. Uno de tantos que prefieren tomar esta opción.
Probablemente, el tumulto de burocracia para acceder a los tratamientos de VIH tenga cierta relación con los altos costos de los medicamentos. De acuerdo con Censida, el programa de VIH en México es el de mayor monto en salud pública, superando el de vacunas, con un presupuesto anual de 3 mil 500 millones de pesos.
De las 110 enfermedades que el Consejo de Seguridad General cataloga como de gasto catastrófico, sólo se pueden cubrir 56, y en este universo los antirretrovirales consumen 42% de ese fondo.
Aunque en opinión de Sergio Bautista Arredondo, director de Economía de la Salud del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas del Instituto Nacional de Salud Pública, incluso hay una mala estrategia en la compra de antirretrovirales: “Los precios que se pagan por los medicamentos en México es de aproximadamente 5mil dólares al año por paciente, mientras que en África se discute si se paga entre 200 ó 300 dólares al año por paciente. ¿Por qué? Considero que es una mezcla entre la capacidad que tienen las empresas farmacéuticas para ejercer su ventaja oligopólica, y esto tiene que ver con la capacidad de un gobierno de defenderse ante eso, regularlo y poner límites”.
Y en este punto coincide Andrea González: “Para hacer viable la atención a personas con VIH se tiene que discutir los costos de los medicamentos antirretrovirales. Somos uno de los países que más caro lo paga, no es culpa de nadie, es un problema de política de Estado”.
El problema poco a poco va tomando forma similar a la de una de una bomba con un reloj conectado. De hecho, El Fondo Mundial de Lucha Contra el Sida (The Global Fund) actualmente está haciendo una encuesta seroepidemiológica y un establecimiento de línea basal de prevalencia, que aunque no la han terminado, tan sólo con el inicio ya se puede ir detectando que la prevalencia (personas que probablemente sean portadores de VIH sin saberlo) sea del doble de lo que estimaban las cifras oficiales en México.
A esto habría que agregar estrategias fallidas de prevención que al parecer, parecen estar dedicadas casi en su totalidad a una población de hombres homosexuales, siendo que los heterosexuales también son susceptibles de contraer el virus.
“La prevalencia es del doble, la mayoría de las personas con VIH no están en tratamiento, a muchos no los conocemos, de los que conocemos la mitad no entra en tratamiento”, reflexiona Andrea González.
